作为儿童重症医学科的一名主治医师。一次值班时，我收治一名因大量咯血转入PICU的患儿。刚见到他时，我其实有些疑惑：一个体格壮硕的青春期男孩，精神状态尚可，与平时见到的许多危重患儿并不一样。可真正接手后，很快意识到，这个孩子的危险并不写在脸上，而是藏在每一次咳嗽之后。
他会突然咳出鲜红色血液，量不少，而且随时可能再次发生。
面对儿童大咯血，通常先判断其是否危及生命，评估呼吸、循环和出血量，给予氧疗、严密监护，备血并纠正凝血异常；必要时气管插管，行支气管镜清理血栓并定位出血。待氧合和循环相对稳定后，再结合胸部增强CT/CTA及支气管镜所见寻找病因；若反复大咯血、影像阴性，但临床仍高度提示支气管动脉来源，则应及时启动支气管动脉造影，必要时行栓塞止血。
这个孩子没有发热，身上没有皮疹和瘀斑，也没有明确的特殊病史。血常规、凝血功能、自身免疫指标、感染指标和肺部CT等常规检查陆续完善，却没有给出明确答案。对于一名PICU医生来说，这种“看不见病因、却看得见风险”的状态，往往比诊断明确的危重症更让人紧张。一边给予呼吸支持、止血、抗感染等对症处理，一边继续寻找真正的出血来源。
遇到棘手问题时，依靠PICU团队判断，是我在临床中反复得到的经验。既往也曾见过以咯血为主要表现的支气管动脉异常，从血管畸形方向进一步考虑，提醒要注意肺隔离症等可能引起咯血的疾病。在这些经验性判断的引导下，完善肺部动静脉CTA及支气管动脉CTA。
遗憾的是，CTA并没有发现明确的血管畸形。请影像科专家反复阅片，结论仍然是否定的；介入科专家也多次评估，起初并不主张立即行介入检查。现在回头看，这种谨慎并不是推脱，而是专业判断：介入检查毕竟是有创操作，在影像没有明确定位、目标血管不清楚的情况下，孩子又处于危重状态，器械选择和操作风险都不小。每个科室都在守住自己的专业底线，也正因为如此，后续决策才更显得慎重。
然而，孩子的出血并没有停止。间断咯血后，血液和血栓逐渐堵塞气道，患儿出现呼吸困难，血氧饱和度一度下降到90%左右。必须先解决通气问题。在全身麻醉下为患儿行支气管镜检查，并清理气道内血栓。
那是一次让我印象很深的内镜操作。右肺几乎被血栓堵住，一点一点清理，将一条条暗红色血栓从气道中夹出。随着血栓被清除，右下叶外侧基底段附近一个很小的黏膜下隆起暴露出来。它在镜下非常醒目，但实际大小可能只有几毫米。手术室里的注意力一下子集中到这个小小的突起上。
支气管镜：右肺下叶外侧基底段小突起
它会不会就是出血点？可它表面没有破溃，没有明显血丝，也没有正在喷血。这样小的病灶，真的能引起这么大的咯血吗？要不要取一点组织送病理？这个念头非常自然，也
非常诱人。因为在许多疾病面前，病理往往意味着“确诊”。不能碰！如果这是动脉性出血点，哪怕只是轻轻夹一下，也可能引发无法控制的大出血；一旦镜下视野被鲜血淹没，止血会变得极其困难。决定不活检，甚至连它附近残留的血栓也没有继续强行清理。
这一次克制，后来被证明非常关键。
支气管镜结束后，患儿缺氧有所改善，但病因仍未解决。那个小突起到底是什么？它是不是出血源？为什么CTA看不到异常血管？孩子会不会再次咯血？这些问题一直压在我心里。向家属交代病情时，孩子的父亲几次落泪。他没有提出过分要求，只是一遍遍说：无论如何，请想办法救救孩子。那一刻，我感受到的不只是压力，更是责任。
时间不允许慢慢等待，随即组织第二次多学科会诊，影像科、呼吸内镜科、介入科和PICU共同讨论。最终形成一个可执行预案：如果患儿再次大量咯血，立即启动支气管动脉介入检查，并在必要时行栓塞止血。这个决定不是某一个人的冒险，而是基于临床表现、支气管镜所见、既往经验和多学科讨论后的共同判断。
果然，会诊后不到两个小时，患儿再次大量咯血。预案立即启动，立即给患儿紧急进行支气管动脉造影，最终发现右下支气管动脉存在迂曲、扩张。栓塞完成后，患儿咯血停止，后续也未再出现类似大出血。孩子转危为安，家属终于松了一口气。
支气管动脉造影发现异常支气管动脉
临床问题似乎解决了，但我心里的问题并没有结束：为什么CTA没有显示这支异常血管？那个镜下小突起到底是什么？如果我们当时取了活检，会发生什么？
为了弄清这些问题，开始系统查阅文献，也借助AI工具梳理检索线索，但它给出的方向并不能解释全部临床表现。真正让我停下来的，是一篇关于大咯血死亡病例的法医文献，其中提到了一种罕见疾病：支气管Dieulafoy病。继续深入阅读后，逐渐意识到，这个孩子的表现与支气管Dieulafoy病高度吻合。本质上是一种黏膜下支气管动脉异常扩张、表浅走行的血管病变，病灶可以只有几毫米，却可能引发致命性大咯血。更重要的是，文献反复提示：对可疑病灶进行活检，可能导致灾难性出血。
看到这里，不由得后怕。如果当时为了追求病理确诊而贸然取材，后果可能完全不同。那个看似普通、甚至有点“诱人”的小突起，可能正是不能轻易触碰的危险点。
后来把这个病例做成病例汇报，汇报的过程，其实也是一次重新梳理临床思路的过程：为什么会想到血管源性出血？为什么CTA阴性仍不能排除支气管动脉异常？为什么支气管镜下不能活检？为什么介入栓塞可以既诊断又治疗？这些问题被一遍遍追问，也让这个病例从一次成功抢救，变成一次真正值得总结的临床经验。
团队中王团结随后在BO体育,竞彩投注平台内部杂志《视界》上对这个病例作总结。
我将这个病例整理后投稿至中华临床案例库，并很快被接收。
我也受邀由中华医学会在西安举办的临床案例病例分享大会上报告这一病例，并获得认可。
这个病例也第一次让我真切体会到：临床中的一个疑点，如果愿意追下去，完全可以成为有价值的学术问题。
病例分享会后，我们没有停止追寻的步伐。支气管Dieulafoy病文献报道极少，它是否真的如此罕见？还是因为确诊条件过于苛刻，导致许多病例被归为“支气管动脉畸形”或“原因不明咯血”，没有被进一步识别？病理虽然是传统意义上的金标准，但活检本身可能致命；如果病人已经通过栓塞止血，医生和家属也很少会再为了一个病理诊断去冒险。这样一来，真正被识别并报道出来的病例，可能只是冰山一角。
带着这个问题，进一步回顾本院相关病例，果然又发现另外两例具有相似特征的患儿：以大咯血起病，在支气管镜下可见黏膜下隆起，最终通过支气管动脉造影和栓塞控制出血。
幸运的是，这些孩子都没有接受活检。我们将这些病例进一步总结，形成关于儿童支气管Dieulafoy病“禁活检支气管镜策略联合选择性支气管动脉栓塞”论文，提示临床医生在遇到类似病灶时，必须首先想到血管性病变，必须把“不要活检”放在最前面。该文后来发表于SCI期刊并被收录。
原文：Liu W,Zhou J, Guo J, Wang T,Xu Y and Li S(2026)Pediatric bronchial Dieulafoy’s disease: a biopsy-sparing bronchoscopic approach with selective bronchial artery embolization. Front. Pediatr.14:1802778. doi:10.3389/fped.2026.1802778
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从一个值班病例，到病例库发表，再到SCI论文完成，这个过程并不是一个人的灵感闪现，更不是所谓的“运气好”。它来自上级医师关键时刻的方向把关，来自内镜专家在诱 人病灶前的冷静克制，来自影像科和介入科反复评估后的专业判断，也来自家属在关键时刻的信任与配合。对于年轻医生来说，最值得学习的，恰恰不是某一次诊断的“神来之笔”，而是在不确定中一步一步逼近真相的过程。
这件事也让我明白，医学论文并不总是从宏大的课题开始。很多时候，它就藏在一次值班、一个疑问、一张看似阴性的检查结果、一个没有被轻易触碰的小病灶里。临床医生每天都会遇到问题，但并不是每一个问题都会自动变成成果。真正拉开差距的，是有没有把疑问记录下来，有没有向上级请教，有没有查文献、复盘病例、回到病历里寻找证据，并最终把它写清楚、讲明白。
写下这段经历，我是想告诉年轻医生：遇到难题时，不要急着证明自己，也不要害怕暴露自己的不懂。多问一句，多想一步，多查一篇文献，多组织一次讨论，都可能改变一个病人的结局，也可能改变你对疾病的认识。临床的成长从来不是一蹴而就的，它常常发生在那些让人睡不踏实的夜晚，发生在一次次复盘和追问之后。
回头看，那个几毫米的小突起留给我的提醒很朴素：有些病灶，最重要的处理不是“取下来看看”，而是先判断它能不能碰；有些病例，最宝贵的价值不只在于抢救成功，更在于把经验沉淀下来，让后来者少走弯路。愿我们在忙碌的临床中，始终保留对细节的敏感、对风险的敬畏、对团队的信任，也保留把一个问题追到底的耐心。
